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Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
Formulaire - Cerfa n°12040*03 - Autre n°DIAD S3108e - Mis à jour le 12 mai 2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)Formulaire à remplir par le praticien et à envoyer au médecin conseil de la caisse du patient.
Le formulaire contient une notice explicative n°50556#04.
Accéder au formulaire Cerfa n°12040*03 - [Format : application/pdf] [Poids : 130.1 KB]
- Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)